GESTIONE DEL DOLORE

L’importanza di un approccio multimodale nella gestione del dolore

Riconoscere, valutare e trattare il dolore sono elementi essenziali per una buona risoluzione della sintomatologia dolorosa. 

Pubblicato il
, diValeria Metoldo

Riconoscere, valutare e trattare il dolore sono elementi essenziali per una buona risoluzione della sintomatologia dolorosa.  

Fisiologia del dolore

La riabilitazione veterinaria è una scienza dedicata al miglioramento del movimento e della mobilità funzionale negli animali affetti da patologia dolorosa. 

Il dolore è una risposta fisiologica complessa del corpo che ha lo scopo di avvertire e proteggere l’organismo da lesioni o danni. La fisiologia del dolore coinvolge diversi processi che si verificano a livello periferico e centrale, e comprende meccanismi di adattamento e plasticità neuronale. Il dolore può essere classificato in due categorie principali: dolore acuto e dolore cronico. Il primo, è di solito di breve durata e si verifica in risposta a un danno tissutale o a una lesione, il secondo, caratterizzato da una persistenza prolungata, generalmente superiore a tre mesi.

 A differenza del dolore acuto, il dolore cronico non è solo un segnale di avvertimento, ma può diventare una condizione a sé stante in cui possono verificarsi cambiamenti nella sensibilità dei recettori del dolore o nelle vie neuronali coinvolte, rendendo la percezione del dolore persistente e amplificata nel tempo.

Spesso, il dolore cronico è causato da problemi di natura più complessa, come malattie croniche, disturbi neurologici, problemi muscolo-scheletrici o condizioni di origine idiopatica. Il dolore cronico può avere un impatto significativo sulla qualità di vita, interferendo con le attività quotidiane, il sonno, l’umore e la funzionalità fisica.

Approccio multimodale nella gestione del dolore cronico

La gestione del dolore cronico richiede spesso un approccio multimodale che coinvolge diverse strategie terapeutiche, tra cui farmaci, terapie fisiche, terapie psicologiche, interventi chirurgici o procedure invasive, nonché cambiamenti nello stile di vita. L’obiettivo principale è ridurre l’intensità del dolore, migliorare la funzionalità e la qualità di vita

A causa dunque della sua complessità, è importante consultare un professionista sanitario qualificato per una valutazione e una gestione appropriata del dolore, poiché ogni individuo/animale può sperimentare il dolore in modo diverso e richiedere un piano di trattamento personalizzato.

Interventi farmacologici

Farmaci non steroidei 

I farmaci non steroidei, noti anche come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sono una classe di farmaci comunemente utilizzati per il trattamento del dolore, dell’infiammazione e della febbre. Questi farmaci agiscono riducendo la produzione di prostaglandine, che sono coinvolte nel processo infiammatorio e nella generazione del dolore.

I FANS possono essere suddivisi in due categorie principali: FANS non selettivi e FANS selettivi per l’inibizione della cicloossigenasi-2 (COX-2).

I FANS non selettivi, come l’ibuprofene e il naprossene, inibiscono entrambe le isoforme della cicloossigenasi (COX-1 e COX-2). La COX-1 è coinvolta nella produzione di prostaglandine che svolgono funzioni protettive nello stomaco e nei reni, mentre la COX-2 è responsabile della produzione di prostaglandine che causano infiammazione e dolore. L’inibizione della COX-1 può portare a effetti collaterali come disturbi gastrointestinali, mentre l’inibizione della COX-2 mira specificamente alla riduzione dell’infiammazione. I FANS selettivi per la COX-2, come il celecoxib, sono stati sviluppati per ridurre il rischio di disturbi gastrointestinali associati all’uso dei FANS non selettivi. È importante notare che l’uso prolungato o non appropriato di FANS può comportare rischi e potenziali effetti collaterali, tra cui disturbi gastrointestinali come ulcere, sanguinamenti e problemi renali. La scelta e l’uso corretto dei FANS devono essere determinati da un medico o un professionista sanitario, tenendo conto dei fattori individuali dell’animale e monitorando attentamente i potenziali effetti collaterali. 

Farmaci aggiuntivi per il dolore

I farmaci aggiuntivi per il dolore sono di norma prescritti per fornire un sollievo supplementare dal dolore, potenziare l’effetto analgesico di altri farmaci o gestire specifiche caratteristiche del dolore.

L’acetaminofene agisce principalmente come analgesico e antipiretico con deboli effetti antinfiammatori. Può inibire l’attività di sintesi della prostaglandina E2 nel sistema nervoso centrale e inibire i recettori COX centrali, ma i meccanismi analgesici esatti sono sconosciuti e possono influenzare i recettori cannabinoidi e le vie serotonergiche. L’acetaminofene è ben tollerato dai cani, ma le ricerche sono discordanti sulla sua efficacia nella medicina veterinaria. L’acetaminofene è controindicato nei gatti a causa di una glucuronidazione deficitaria, che rende questi animali estremamente sensibili alla tossicità.

Amantadina e ketamina sono antagonisti del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA). I recettori NMDA, localizzati nel midollo spinale e nel cervello, vengono attivati con segnali nocicettivi afferenti ripetuti, il che può portare a una depolarizzazione prolungata e a cambiamenti neurobiologici che prolungano il dolore infiammatorio e neuropatico. 

Le iniezioni intrarticolari 

Le iniezioni intrarticolari (IA) di corticosteroidi sono state utilizzate con successo per migliorare il comfort e mitigare il dolore dei pazienti osteoartrosici. Il triamcinolone agisce riducendo il numero di cellule infiammatorie e mediatori dell’infiammazione. Inoltre, il triamcinolone IA è spesso associato all’acido ialuronico (HA). Le terapie rigenerative più utilizzate in medicina riabilitativa sono le cellule staminali mesenchimali (MSC), il plasma ricco di piastrine (PRP), il siero condizionato autologo (ACS) e la soluzione proteica autologa (APS). Le MSC sono cellule progenitrici e vengono solitamente prelevate dal tessuto adiposo o dal midollo osseo. Le MSC sono considerate ipoimmunogene e il sollievo dal dolore viene principalmente raggiunto grazie alla capacità di ridurre le citochine proinfiammatorie. 

Interventi non farmacologici 

Terapia manuale 

La terapia manuale è ampiamente definita come l’utilizzo di tecniche con intento terapeutico per migliorare l’estensibilità dei tessuti, aumentare l’ampiezza di movimento, favorire il rilassamento, mobilizzare i tessuti molli, modulare il dolore e ridurre gonfiore, infiammazione e limitazioni. La maggior parte delle evidenze proviene da studi sull’uomo e dimostra che la terapia manuale è un metodo primario ed efficace per alleviare il dolore muscolo-scheletrico ed è generalmente ben tollerata dai pazienti. La terapia manuale può includere mobilizzazioni a bassa velocità (mobilizzazione articolare, movimento passivo) e tecniche dei tessuti molli (massaggio, terapia dei punti trigger, stretching) per ridurre il dolore.  

Esercizi terapeutici

Gli esercizi terapeutici sotto forma di allenamento aerobico, stretching e rafforzamento muscolare, combinati con l’intensità, la frequenza e la durata appropriate, sono un elemento chiave nel sollievo non farmacologico dal dolore. Gli esercizi spesso combinati con tecniche manuali hanno dimostrato di migliorare i risultati. 

Crioterapia

La crioterapia è l’applicazione terapeutica del freddo e di solito viene utilizzata in un contesto riabilitativo attraverso impacchi freddi o spray criogeno per mitigare l’infiammazione acuta e il dolore. L’obiettivo principale della crioterapia è ridurre il tasso metabolico del tessuto lesionato diminuendo la temperatura del tessuto.

Stimolazione elettrica nervosa transcutanea

La stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) è l’applicazione di impulsi elettricisulla pelle a diverse frequenze, ampiezze e forme d’onda per il sollievo dal dolore. Sia il sistema nervoso periferico che quello centrale sono coinvolti nell’azione analgesica della TENS
In conclusione, la gestione del dolore dovrebbe essere parte integrante di ogni pratica di riabilitazione veterinaria. I protocolli di gestione del dolore basati sull’evidenza dovrebbero utilizzare strumenti sia farmacologici che non farmacologici per creare un piano di trattamento personalizzato, sicuro ed efficace. Un approccio multimodale centrato sul paziente consentirà i migliori risultati per il sollievo dal dolore e il miglioramento della qualità di vita.

Reference

Reference: Ihrke A. Multimodal Approach to Pain Management in Veterinary Rehabilitation. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 Jul;53(4):731-742. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.02.006. Epub 2023 Apr 3. PMID: 37019720. DOI: 10.1016/j.cvsm.2023.02.006

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