Le allergie feline rappresentano ancora oggi una vera e propria sfida diagnostica e terapeutica. Per questo motivo numerosi esperti in materia hanno rivisto i vecchi dogmi e ne hanno proposti di nuovi in base alle più recenti conoscenze. Da qui la pubblicazione di numerosi articoli inerenti questa difficile materia.
Una nuova classificazione
A partire dagli anni ‘80, la medicina veterinaria si è dedicata allo studio delle malattie allergiche feline, ma soltanto nell’ultimo decennio si è cercato di fare chiarezza in merito. Inizialmente sono stati distine singole malattie: dermatite allergica alle pulci o flea allergy dermatitis, la reazione avversa al cibo o Food Allergy Dermatitis, la “atopia felina” o Non Food Non Flea Induced Hypersentivity Dermatitis.
In realtà si è visto che esiste una stretta correlazione tra la manifestazione cutanea, intestinale e respiratoria. Da qui il nuovo termine di FAS (Feline Atopic Syndrome). Questa nuova classificazione contiene delle sottoclassi tra loro correlabili e in alcuni casi presenti nello stesso paziente (più malattie allergiche in contemporanea). (Grafico 1)
La FAS nella manifestazione cutanea ha delle sottoclassi a loro volta rappresentate da allergia alle pulci o Flea Allergy Dermatitis (FAD), la sindrome cutanea atopica felina o Feline Atopic Skin Syndrome (FASS) e la reazione avversa al cibo o Feline Food Allergy (FFA). Quest’ultima può essere anche singolarmente rappresentata da sintomi gastroenterici. Nella FFA potremo avere vomito, diarrea, perdita di peso e disoressia.
Le lesioni dermatologiche invece non saranno differenti clinicamente dalla FAD o FASS con dermatite miliare, alopecia autoindotta, prurito testa collo, lesioni del complesso granuloma eosinofilico, oltre che in rari casi orticaria e pododermatite plasmacellulare. Nelle manifestazioni con prurito avremo poi escoriazioni, erosioni, croste e perdita di pelo. (Grafico 2)
L’asma felino rappresenta una parte della FAS con i segni clinici respiratori che possono essere differenti nella forma acuta e in quella cronica. In particolare nella prima avremo dispnea, tachipnea, pallore e cianosi, mentre nella forma cronica il gatto mostrerà principalmente dispnea, tosse cronica, scarsa resistenza fisica alle attività motorie principali e respiro con sibilo nella fase espiratoria.
Riguardo l’insorgenza della malattia abbiamo pochi dati, ma generalmente la FAS potrà manifestarsi in gatti di età compresa tra i 6 mesi e i 4-5 anni, più raramente anche in soggetti anziani (es. 15 anni). Apparentemente è più frequente nelle femmine, mentre esitono scarsi dati per valutare una ereditarietà. I gatti di razza abissina sembrano essere maggiormente predisposti alla malattia, ma anche in questo caso non vi studi sufficienti per confermare questa ipotesi.
La FASS: cosa sappiamo sulla sua eziopatogenesi
Nel corso degli anni sono stati eseguiti molti studi per cercare di identificare lo sviluppo dell’allergia nei gatti, ma i dati emersi non sono soddisfacenti. Ancora non è chiara la via di sensibilizzazione iniziale nei confronti degli allergeni ambientali.
Di certo sappiamo che alcuni gatti allergici sono in grado di produrre IgE specifiche nei confronti di allergeni ambientali, ma ugualmente lo sono anche gatti non allergici. In corso di test sierologici, intradermici o con prick test la risposta può variare e di conseguenza la semplice identificazione di IgE di per sé non è sufficiente come principale responsabile della manifestazione allergica cutanea.
Successivi studi riguardo all’espressione di chemochine e citochine non hanno aggiunto nuove informazioni per chiarire lo sviluppo della malattia: una risposta di tipo linfociti Th2 non è dimostrabile, come invece lo è nel cane e nell’uomo.
Maggiori evidenze sull’asma
L’asma allergico conseguente a una sensibilizzazione nei confronti degli allergeni ambientali inizia con una risposta immunitaria da parte dei linfociti Th2 e di IgE. Queste ultime attivano a loro volta mastociti e basofili portandoli alla degranulazione. Da qui l’esacerbazione della forma respiratoria con l’infiammazione e il richiamo dei granulociti eosinofili. Pochi studi chiariscono invece il ruolo delle chemochine e citochine, anche se vi è evidenza di un aumento dell’IL-4.
Diagnosi differenziali basate sulle manifestazioni cliniche
In medicina umana e nel cane esistono dei pattern e delle topografie lesionali ben definiti che consentono di emettere con maggiore facilità le diagnosi differenziali e la scelta degli esami complementari per giungere alla diagnosi.
Nel gatto invece le lesioni sono molto più variabili sia come manifestazione clinica sia come topografia. A maggiore ragione la diagnosi di FASS sarà sempre per esclusione delle altre forme di prurito (Tabella 1).
| Sintomo clinico | Principali diagnosi differenziali |
| Dermatite miliare | – Infestazione da pulci – Dermatite allergica alle pulci – Reazione avversa al cibo – Dermatofitosi e/o follicolite batterica – Infestazione da Cheyletiella spp. o da Otodectes cynotis. – Reazione da farmaco – Pemfigo foliaceo |
| Alopecia autoindotta | Infestazione da pulci – Dermatite allergica alle pulci – Reazione avversa al cibo – Dermatofitosi – Demodicosi – Alopecia psicogena – Infiammazione delle basse vie urinarie |
| Prurito testa collo | – Infestazione da pulci – Dermatite allergica alle pulci – Reazione avversa al cibo – Infestazione da Otodectes cynotis, Notoedres cati o Demodex gatoi – Dermatofitosi o infezioni batteriche – Malattie virali (es. Herpervirus) – Neoplasie (es. tumore squamocellulare, linfoma)Reazioni da farmaco |
| Lesioni del complesso granuloma eosinofilico | – Infestazione da pulci – Dermatite allergica alle pulci – Reazione avversa al cibo – Infezioni fungine profonde – Malattie virali – Tumori – Infezioni batteriche profonde – Xantomatosi |
Nella tabella le prime tre cause di dermatite miliare, alopecia autoindotta, prurito testa collo e lesioni del complesso granuloma eosinofilico sono le stesse
(Tratto da Santoro D, Pucheu-Haston C, Prost C, et al. Clinical signs and diagnosis of feline atopic syndrome: detailed guidelines for a correct diagnosis. Veterinary Dermatology 2021, 32: 26-42).
La maggior parte dei gatti con FASS ha più di un pattern e le lesioni possono essere: dermatite miliare, alopecia autoindotta, prurito testa collo, lesioni del complesso granuloma eosinofilico (Figura 1).
Non differente è la clinica della FFA, dove abbiamo lesioni simili, anche se il prurito testa collo sembra maggiormente presente in questi gatti rispetto a quelli con FASS.
Il prurito è sempre presente e meno frequentemente è associato a orticaria, noduli cutanei non pruriginosi e pododermatite plasmacellulare (lesioni non riportate nella FASS). Ugualmente possiamo avere sintomi gastroenterici come vomito e diarrea. Meno frequentemente congiuntivite, problemi respiratori e iperreattività.
La differenziazione finale tra FFA e FASS si ottiene soltanto per esclusione tramite una corretta dieta ipoallergenica. Questa può essere basata sull’impiego per una media di 6-12 settimane di idrolisati o diete monoproteiche.
Vista al varietà di alimenti in commercio e la possibile cross-reattività tra molte proteine, la dieta con idrolisati è da preferirsi durante il trial dietetico. Durante le prime fasi della dieta è possibile utilizzare antinfiammatori steroidei per bloccare i sintomi clinici. Dopo sospensione della terapia medica e con il gatto in dieta ipoallergenica, se si ha la remissione del prurito, è necessario reintrodurre la precedente dieta per avere conferma della diagnosi. Se reintroducendo il vecchio alimento i sintomi clinici recidivano, possiamo emettere con certezza la diagnosi di FFA.
Nel gatto, la reazione avversa al cibo si può verificare già dopo 15 minuti dalla reintroduzione dell’alimento precedente, ma in alcuni casi si può arrivare anche a 18 giorni. Diversamente, se introducendo la vecchia dieta non si ripresenta il prurito, possiamo essere difronte a una FASS stagionale.
Prima ancora di indagare una eventuale FFA è necessario però escludere tutte le ectoparassitosi e la FAD (Flea Allergy Dermatitis). Alcuni parassiti come Otodectes cynotis, Neotrombicula autumnalis e Notoedres cati inducono prurito principalmente nelle aree del capo e nelle fasi iniziali dell’infestazione possono mimare un prurito correlato a una FFA o una FASS. La dermatite allergica alle pulci è una malattia spesso sotto diagnosticata e le manifestazioni cliniche non sono specifiche sia come sintomi clinici sia come topografia lesionale. Possiamo avere dermatite miliare, alopecia autoindotta e prurito testa collo come nella FASS (Figura 2).
Ovviamente la presenza di FAD non esclude la concomitanza di FFA e/o FASS.
Sono evidenti feci di pulce che confermano la presenza del parassita sull’animale visitato (ingrandimento 10x).
Gli esami complementari come spazzolamento, dermoscopia, tricogramma, scotch test, ecc. (Figura 3) possono risultare in alcuni casi negativi o difficili da eseguire su gatti poco collaborativi.
Da qui la necessità di escludere le ectoparassitosi tramite un corretto utilizzo di antiparassitari ad attività insetticida e acaricida per via sistemica, associati o meno a inibitori della crescita degli insetti e/o controllo ambientale.
Non meno importante il controllo degli animali conviventi, il cui mancato trattamento antiparassitario può portare al fallimento della terapia, la persistenza del prurito e la mancata diagnosi.
La remissione delle lesioni cliniche post trattamento antiparassitario e la mancata recidiva del medesimo a mantenimento della terapia in atto, confermano la diagnosi di FAD.
L’esclusione di FAD e FFA è sufficiente per emettere una diagnosi di FASS?
Nel cane la presenza di infezioni microbiche come piodermite, dermatite da Malassezia o alcune dermatofitosi può fare perdurare il prurito.
Nel gatto le infezioni microbiche o fungine vanno ugualmente escluse. La dermatofitosi per esempio può manifestarsi clinicamente come dermatite miliare e indurre prurito. Meno frequentemente il linfoma cutaneo o il pemfigo foliaceo, soprattutto nella fase iniziale della malattia, possono ugualmente mimare le malattie allergiche inducendo prurito ed eritema.
In questi casi gli esami complementari (es. micologico, biopsia) sono di supporto per escludere o confermare la presenza di altre malattie che possono indurre sintomi clinici sovrapponibili.
FASS e identificazione degli allergeni
Una volta raggiunta la diagnosi di FASS per esclusione di tutte le altre malattie che inducono prurito, dobbiamo concentrarci sulla terapia migliore per il nostro paziente.
Teoricamente l’evizione dell’allergene o la sua identificazione per una immunoterapia specifica rappresentano la scelta migliore. Tuttavia la problematica principale resta proprio identificare gli allergeni responsabili.
Prima di pensare al test intradermico è necessario fare una corretta scelta degli aeroallergeni presenti nella regione o stato dove vive il gatto. Per esempio, sarà inutile avere un allergene per identificare polline di olivo in un’area montana dove sono presenti solo pini. Una volta scelto il pool di allergeni da testare si potrà poi procedere al test.
Ad oggi il test intradermico viene considerato ancora il “gold standard” anche se presenta numerevoli difficoltà come per esempio la necessità di sedare in alcuni casi il gatto, il diametro variabile e non duraturo dei pomfi; a questi ostacoli si aggiungono problematiche inerenti alla corretta concentrazione degli allergeni e la loro diluzione.
Di recente introduzione il prick test, di minore difficoltà come esecuzione, ma ancora difficile da reperire per gli animali domestici come cane e gatto.
Da tempo invece sono presenti i test sierologici per l’identificazione delle IgE specifiche. L’ASIS test o Allergen Specific IgE Serology Testing è facile da eseguire, trattandosi di un semplice prelievo ematico che generalmente non richiede sedazione. Purtroppo è stato dimostrato che gatti non allergici possono ugualmente essere positivi all’ASIS, mentre gatti allergici possono risultare negativi (IgE negativi).
L’interpretazione dei risultati di questi test resta quindi correlata alla storia clinica del gatto e alla eventuale stagionalità o meno dei sintomi. Un test positivo non necessariamente indica l’allergia nei confronti degli allergeni identificati, quanto la negatività al test non esclude la presenza di FASS.
A complicare l’affidabilità dei test intradermici, prick o sierologici vi potrebbe essere anche la concomitante somministrazione di farmaci antinfiammatori. In realtà nel gatto si conosce poco e quindi vengono applicati i parametri del cane.
Si consiglia, prima di eseguire i test allergologici, la sospensione di almeno 7 giorni per gli antistaminici, 14 per i cortisonici a breve durata e almeno 28 per quelli a deposito. Alla base di ogni scelta resta sempre il giudizio clinico del medico veterinario, soprattutto sulla decisione di effettuare o meno i test, il cui scopo è solo quello di identificare gli allergeni per allestire l’immunoterapia specifica.
Scelte terapeutiche per il controllo della FASS: quali possibilità abbiamo?
La ricerca in campo veterinario ha raggiunto nuove scoperte, ma nel gatto vi sono a disposizione ancora terapie registrate per l’uso nella specie che sono presenti da più di un decennio.
La terapia eziologica
Nella gestione della FASS la terapia migliore sarebbe quella eziologica: evizione dell’allergene e/o immunoterapia specifica. Riguardo la prima possibilità vi sono pochi dati a disposizione sulla sua reale efficacia.
Inoltre è estremamente difficile potere effettuare un radicale cambio ambientale per evitare l’allergene responsabile del sintomo clinico. L’immunoterapia specifica è una metodica applicabile la dove vi sia un test allergologico che consenta di identificare gli allergeni responsabili.
In commercio esistono sostanzialmente due formulazioni disponibili: iniettivo o orale. I dati pubblicati sono pochi, con protocolli e formulazioni differenti. Tuttavia sembra essere una terapia efficace per la FASS (QOE 2, SOR B), come per l’asma (QOE 2, SOR B).
I glucocorticoidi
I cortisonici sistemici sono da sempre impiegati in dermatologia felina e, almeno dal 1983, vi sono dati inerenti alla sua utilità nel controllo dei sintomi clinici. Quelli maggiormente impiegati sono il metilprednisolone (1.4-1.5 mg/kg/sid/os o bid diviso in due dosi) e il prednisolone (1 mg/kg/sid/os). Meno dati sono disponibili per il triamcinolone, che però dimostra maggiore efficacia rispetto al prednisolone.
Gli effetti collaterali di questi farmaci sono ben conosciuti e vanno utilizzati con cautela sul lungo termine, soprattutto per i potenziali effetti sul metabolismo del glucosio (es. dexametasone è considerato il più diabetogeno QOE 1, SOR A). I gatti in terapia con steroidi vanno sempre monitorati dal punto di vista fisico ed ematochimico; la terapia steroidea in alcuni casi deve esclusa a fronte di concomitanti malattie sistemiche (es. cardiomiopatie).
L’efficacia di questi farmaci è considerata comunque elevata e rapida per la gestione della FASS (QOE 1, SOR A), come per l’asma (QOE 1, SOR A).
In anni recenti sono stati introdotti cortisonici topici per il controllo del prurito e delle lesioni correlate alla FASS come l’idrossicortisone aceponato allo 0.0584%. Questo farmaco è considerato rapidamente efficace (QOE 2, SOR B) e non sono riportati effetti sistemici. Attualmente non è registrato nell’uso per il gatto e questo rende il suo impiego limitato. Inoltre la formulazione in spray spesso non è ben accetta dai gatti, come le applicazioni di qualsiasi altro prodotto topico.
La ciclosporina
Questo inibitore dalla calcineurina ha rappresentato una svolta nella terapia della FASS andandosi a posizionare come alternativa ai cortisonici nella gestione cronica della malattia allergica. La sua attività terapeutica raggiunge il massimo nell’arco di circa un mese e quindi nelle fasi iniziali potrebbe essere necessario associarla ad altre terapie sistemiche.
Ha il vantaggio che, nel proseguire la terapia, può essere diminuita la sua frequenza di somministrazione sino ad arrivare a 1-2 volte la settimana. Gli effetti collaterali principali segnalati sono a livello gastroenterico con possibile vomito e diarrea.
Questi però rientrano nelle prime fasi della terapia. La problematica principale rimane la via di somministrazione orale che spesso non è gradita dal gatto per il suo sapore. Negli anni si è visto che gatti infettati da Toxoplasma gondii durante la terapia possono manifestare la malattia protozoaria in modo più grave, mentre quelli che hanno avuto la malattia prima dell’assunzione del farmaco non hanno recidive della endoparassitosi.
Per questo motivo è consigliato eseguire questi esami prima dell’inizio della terapia. La dose efficace per il controllo della FASS è di 7 mg/kg/sid/os (QOE 1, SOR A).
E l’oclacitinib?
In tempi recenti, la ricerca ha portato alla identificazione di nuove molecole per il controllo del prurito come gli inibitori dell’IL-31. Nel cane l’oclacitinib si è dimostrato un farmaco utile e con minimi effetti collaterali per il controllo della dermatite atopica.
Per questi motivi è stato introdotto anche nella gestione farmacologica della FASS. La dose considerata efficace è 1 mg/kg/bid/os (QOE 1, SOR A).
È fondamentale ricordare che non vi sono attualmente studi a lungo termine sul suo margine di sicurezza e che il farmaco non è registrato per l’uso nel gatto. Qualora lo si voglia impiegare è necessario eseguire esami di routine, poiché sono stati segnalati episodi di neutropenia, trombocitopenia e modifiche dei normali parametri biochimici.
Antistaminici: possono essere utili?
Prima dell’introduzione della ciclosporina nella terapia della FASS, gli antistaminici anti H1 erano considerati una alternativa ai cortisonici. In particolare vendono considerati utili per il controllo del prurito loratidina (5 mg/gatto/os/sid), cetirizina (1 mg/kg/os/sid), ciproeptadina idrocloride (2 mg/gatto/os/sid), clorfeniramina (2 mg/gatto/os/sid) e clemastina fumarato (0.34 – 0.68 mg/gatto/os/bid).
Questi antistaminici erano spesso associati ad acidi grassi essenziali. Gli effetti collaterali sono minimi e principalmente rappresentati da sedazione e sintomi gastroenterici. La loro reale efficacia è considerata minima con QOE 2 e SOR B.
Tuttavia in gatti con prurito e lesioni limitate può essere considerata una terapia da adottare in sostituzione degli steroidi e in associazione con gli acidi grassi essenziali o la palmitoiletanolamide.
Acidi grassi essenziali (EFA) e Palmitoiletanolamide (PEA)
Questi due nutraceutici sono spesso utilizzati alla terapia del prurito nel gatto in associazione principalmente con gli steroidi, più raramente come trattamento singolo.
Gli acidi grassi essenziali sono presenti in differenti formulazioni e concentrazioni, come unico nutraceutico o in associazione con oligoelementi. La loro attività si esplica attraverso numerosi meccanismi tra cui la modificazione della composizione lipidica dei fosfolipidi delle membrane cellulari, la modulazione della risposta immunitaria interagendo coi recettori proteici, il metabolismo cellulare, ecc. L’acido linoleico e α- linolenico sono, rispettivamente, i precursori della serie omega 6 e omega 3.
Gli acidi grassi essenziali consentono di modulare e ridurre la cascata infiammatoria: producono PGE1 che contrasta la formazione dell’acido arachidonico libero, riducono la produzione di leucotrieni infiammatori (LTB4), trombossani e prostaglandine infiammatorie, diminuiscono la chemiotassi dei neutrofili e il rilascio di trombossani infiammatori.
Attualmente la loro efficacia come unica terapia è considerata moderata per la gestione della dermatite miliare (QOE 2, SOR B).
La PEA è un prodotto naturale a componente lipidica con attività antinfiammatoria e antiallergica. A livello cellulare è in grado di “down” modulare cellule responsabili dell’infiammazione allergica come mastociti, cheratinociti, macrofagi e linfociti T pro infiammatori. In alcuni studi è risultata utile per diminuire le dosi di steroidi e prolungare la remissione clinica dei sintomi post terapia farmacologica. L’efficacia della PEA nella FASS è considerata moderata (QOE 2, SOR B).
Maropitan: un antiemetico come terapia per il prurito?
Questo farmaco appartiene alla categoria degli antiemetici e blocca i recettori della neurochinina (NK1) a livello cerebrale evitando, negli animali cui viene somministrato, nausea, cinetosi e vomito.
In alcuni gatti si è visto che il maropitan a 2 mg/kg per via orale ogni 24 ore è in grado di controllare il prurito. Attualmente non vi sono molti dati e la sua reale efficacia per il controllo della FASS è considerata limitata con un QOE 2 e un SOR B.
Quale terapia per controllare la FASS?
Instaurare una terapia efficace e con pochi effetti collaterali è sempre una scelta difficile. Ogni gatto può manifestare sintomi clinici differenti in gravità ed estensione, ugualmente ogni proprietario può essere o meno in grado di eseguire le terapie.
Per questo motivo, vanno valutati sempre stato fisico generale del gatto, severità dei sintomi ed eventuali concomitanti malattie. La terapia per la FASS è generalmente a vita e questo comporta una necessaria fidelizzazione del proprietario per un continuo monitoraggio della malattia.
Sarà sempre necessario evitare altri stimoli antigenici del sistema immunitario controllando la dieta e applicando regolarmente un antiparassitario ad ampio spettro per evitare infestazioni da ectoparassiti o la FAD. Nel corso degli anni l’alimentazione dovrà essere modificata in base all’età e ai valori ematochimici. Questo implica la necessità di potere passare da un trattamento farmacologico a un altro secondo l’evoluzione della malattia. Anche la somministrazione di nutraceutici dovrà essere modificata adeguandoli alle nuove necessità fisiche.
Non esiste quindi una terapia migliore di un’altra, esiste solo la terapia migliore per quello specifico paziente e sta al medico curante decidere quale effettuare.
Reference
Bibliografia
Halliwel R, Pucheu-Haston C, Olivry T, et al. Feline allergic diseases: introduction and proposed nomenclature. Veterinary Dermatology 2021, 32: 8-12.
Halliwel R, Banovic F, Mueller RS, et al. Immunopathogenesis of the feline atopic syndrome. Veterinary Dermatology 2021, 32: 15-25.
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Mueller RS, Nuttal T, Prost C, et al. Treatment of feline atopic syndrome – a systemic review. Veterinary Dermatology 2021, 32: 43-60.
Legenda acronimi
QOE: quality of evidence
SOR: strength of recommendation
FAS: Feline Atopic Syndrome o sindrome atopica felina
FAD: Flea Allergy Dermatitis o dermatite allergica alle pulci
FASS: Feline Atopic Skin Syndrome o sindrome atopica cutanea feline
FFD: Feline Food Allergy o allergia felina al cibo
